Tos con sangre (hemoptisis): Causas, diagnóstico y qué hacer.

 

El término hemoptisis se refiere a la expectoración de sangre proveniente de las vías respiratorias inferiores (es decir, por debajo de las cuerdas vocales). Uno puede usar el término pseudohemoptisis, cuando la expectoración de sangre proveniente de las vías respiratorias superiores (faringolaringe, fosas nasales, etc.) o del tracto gastrointestinal superior (hematemesis), puede simular una hemoptisis.

El tópico de hoy habla sobre la hemoptisis en ADULTOS, ya que en adolescentes y niños las causas suelen ser un poco diferentes. El cáncer de pulmón (carcinoma broncogénico) y las bronquiectasias constituyen las principales causas en adultos.

Podemos dividir a los pacientes en dos grandes grupos, los que tienen una tos con sangre que permite que el paciente sea estudiado minuciosamente sin tomar una actitud más invasiva y los pacientes en que la hemoptisis pone en riesgo la vida de forma inminente y se debe actuar de forma inmediata y con métodos mínimamente invasivos o invasivos.

Dentro de las causas, podemos confeccionar dos grupos, uno de causas benignas en donde las patologías infecciosas toman un gran protagonismo y uno de causas malignas. Hay también que diferenciar el origen anatómico: tráquea, pulmones, estructuras vasculares, entre otros.

Causas de hemoptisis no mortal

La mayoría de los episodios de hemoptisis no ponen en peligro la vida y pueden ser tratados de forma conservadora o mínimamente invasiva. Dentro de las causas más comunes tenemos:

Enfermedades de las vías respiratorias no pulmonares benignas

• Bronquitis y bronquiectasias.

• Cuerpos extraños: identificamos como cuerpos extraños a: dentaduras postizas, monedas, capuchones de lapicera etc., que lesionan la tráquea o los bronquios.

• Infecciones de las vías respiratorias.

• Fístulas: es la comunicación entre un vaso sanguíneo y el árbol traqueobronquial. Esto puede originarse por una infección, un ganglio (tuberculosis), una prótesis esofágica, etc.

• Trastornos hemorrágicos: trombocitopenia, síndromes de disfunción plaquetaria, uso de medicamentos anticoagulantes o antiplaquetarios, entre otros.

• Traumatismos, etc.

Enfermedades pulmonares benignas

• Varias infecciones del parénquima pulmonar, especialmente tuberculosis, hongos, absceso pulmonar y neumonía, entre otros.

• Trastornos reumáticos e inmunitarios: neumonitis/vasculitis lúpica, la granulomatosis, entre otras.

• Trastornos genéticos del tejido conectivo.

• Hemoptisis catamenial: se caracteriza por episodios recurrentes de hemoptisis que coinciden con la menstruación. La causa es la endometriosis intratorácica, que generalmente afecta al parénquima pulmonar, pero ocasionalmente también a las vías respiratorias.

• Malformación arteriovenosa pulmonar.

• Aneurismas de la arteria pulmonar o bronquial.

• Embolia pulmonar (trombótica, grasa, séptica).

• Traumatismos.

• Trastornos hemorrágicos.

• Drogas y toxinas: entre las que podemos encontrar, hemorragia pulmonar inducida por cocaína, lesión pulmonar asociada al uso de cigarrillos electrónicos o productos de vapeo (EVALI), entre otros.

Existe muchas otras causas que son menos frecuentes y atípicas, por lo que la evaluación pertinente por un especialista es fundamental. En este punto están envueltos neumonólogos, clínicos, hematólogos, cirujanos de tórax, de forma frecuente. Son patologías muy frecuentes en la sociedad que pueden causar un daño paulatino y silencioso del pulmón, pero que pueden destruirlo con el pasar del tiempo, hasta producir un daño tan grande, que el paciente termine en una cirugía pulmonar o un trasplante de pulmón.

Enfermedades de las vías respiratorias o pulmonares malignas

El cáncer de pulmón está directamente relacionado con el tabaquismo y es una de las primeras causas de muerte en el mundo en ambos sexos. Este incluye todos los tipos, pero algunos se destacan como el tumor carcinoide (no relacionado al tabaco), epidermoide y adenocarcinoma.

• Cáncer de pulmón.

• Metástasis en la vía aérea: hay tumores que dan metástasis a la vía aérea, los más frecuentes son: melanoma, carcinoma de mama, colon o riñón.

• Cánceres de órganos o tejidos vecinos con invasión de la vía aérea (cáncer de esófago, metástasis ganglionares, tumores de mediastino, etc.).

Causas de hemoptisis que ponen en riesgo la vida

La hemoptisis potencialmente mortal (antiguamente hemoptisis masiva) es un término que se utiliza generalmente para describir la expectoración de una gran cantidad de sangre y/o de sangrado rápido.

Podríamos referirnos a la misma cuando la hemoptisis produce un estado potencialmente mortal, incluyendo obstrucción significativa de las vías respiratorias, alteraciones significativas de la oxigenación o inestabilidad hemodinámica. La consideramos potencialmente mortal cuando se han expectorado aproximadamente 150 ml de sangre en un período de 24 horas o sangrado de 100 ml/hora. Ciertamente cualquier etiología asociada con hemoptisis no mortal también puede causar hemoptisis mortal, pero un grupo más relevante de etiologías explican la mayoría de los episodios de esta última.

Causas más comunes

• Bronquiectasias: frecuentemente relacionadas con fibrosis quística. En un trabajo de la revista Endovascular Surg. en 2011, esta etiología representó el 40% de los pacientes tratados.

• Tuberculosis: activa o previa.

• Infecciones por hongos: especialmente entre pacientes con enfermedades que producen cavidades pulmonares preexistentes y en pacientes inmunocomprometidos. Uno de los hongos más frecuentes es el Aspergillus.

• Carcinoma broncogénico: el cáncer broncogénico representa aproximadamente entre 5 y el 30% de los casos potencialmente mortales, según informes de trabajos radiológicos publicados en 2015 y 2017.

• Tumores carcinoides y hemangiomas endobronquiales.

• Carcinoma papilar de tiroides que causa invasión traqueal.

• Otras como: neumonía bacteriana, quimioterapia para leucemia y trasplante de médula ósea, las malformaciones arteriovenosas pulmonares (MAVP), estenosis de la válvula mitral, embolia pulmonar, entre otras.

¿Qué hacemos ante una hemoptisis?

No hay que menospreciar el volumen de sangre expectorado, por más pequeño que sea hay que acudir a un hospital para ser evaluado por un especialista. Un volumen pequeño de un momento a otro puede aumentar mucho. Es importante poder colocar la sangre en un recipiente para que el médico vea las características, también contar cuántas veces y en cuánto tiempo se produjo la misma.

El diagnóstico

El pilar fundamental es el examen clínico y los antecedentes. En general el paciente es internado para un monitoreo estricto de los signos vitales y la evolución del sangrado. Luego y dependiendo del estado del paciente y su estabilidad hemodinámica, se puede avanzar con:

• Exámenes radiológicos: de preferencia con contraste endovenoso, como la tomografía de tórax, angiografía, etc.

• Endoscopia respiratoria: para evaluar tanto la vía aérea superior como la inferior.

• Radiología intervencionista: la embolización vascular bronquial alcanza un control inmediato del sangrado superior al 85-90%.

• Cirugía: se reserva para casos de emergencia en donde la vida del paciente está en riesgo o refractarios a la embolización.

Tratamiento

Ante un abanico tan amplio de orígenes de la patología, el tratamiento irá a depender del diagnóstico definitivo, de la gravedad de la enfermedad, del estado del paciente, etc., y podrá ser clínico, mínimamente invasivo o quirúrgico.

El mensaje final es que no hay que subestimar los síntomas (cantidad de sangre), ya que el cuadro clínico puede volverse riesgoso de un momento a otro. Preste atención, en general el cáncer de pulmón y las bronquiectasias por fibrosis quística son causas muy comunes.