¿Se pueden realizar cirugías de pulmón sin un tubo traqueal conectado a la máquina de anestesia?

 

En las últimas décadas, con el objetivo de evitar internaciones prolongadas luego de una cirugía de tórax, se han implementado diversas técnicas para reducir la invasividad de la vía aérea en esta especialidad. La cirugía torácica sin intubación (CTNI) presenta un buen historial de seguridad en manos expertas.

Claramente en manos inexpertas o centros sin una alta complejidad, conlleva riesgos para quienes se inician en este campo. El objetivo principal de la CTNI es mantener al paciente con respiración espontánea (anestesiado, pero sin un tubo en la tráquea que lo ayude a respirar), evitando algunos efectos adversos y finalmente, la necesidad de anestesia general con soporte ventilatorio con una máquina de anestesia.

El despertar postoperatorio de una anestesia tiene un impacto importante tanto psíquico como fisiológico en pacientes sometidos a cirugía torácica. Es por este motivo que se ha perfeccionado en algunos servicios y centros del mundo esta técnica, para obtener el mayor beneficio para los pacientes.

Esta técnica también se utiliza en otras cirugías como las de tráquea y/o de bronquios, simpaticotonía para la hiperhidrosis, biopsia pleural, entre otros. La anestesia torácica sin intubación se ha consolidado como una estrategia quirúrgico-anestésica de vanguardia dentro de los programas de recuperación acelerada (ERAS), demostrando amplios beneficios al evitar los riesgos de la intubación traqueal, la ventilación con presión positiva y el bloqueo neuromuscular.

Principales indicaciones

Las indicaciones están directamente asociadas a la experiencia de los servicios de cirugía torácica y anestesia, así como al centro en donde se practican este tipo de cirugías.

• Procedimientos menores e intermedios: Biopsias pleurales y/o pulmonares, pleurodesis (instilación de sustancias adhesivas en la pleura) por derrame maligno, manejo de empiema, neumotórax y ventana pericárdica.

• Procedimientos mayores y de resección pulmonar: Resecciones no anatómicas (en cuña), segmentectomías y lobectomías pulmonares por cáncer de pulmón en estadios iniciales en pacientes  muy seleccionados.

• Poblaciones de alto riesgo: Cirugía de reducción de volumen pulmonar en enfisema severo y resección de masas mediastínicas anteriores (evitando el colapso hemodinámico al mantener la contracción diafragmática). En estos pacientes donde una anestesia convencional sería a veces inviable por el estado del paciente, con esta técnica se pueden realizar procedimientos clínica y quirúrgicamente necesarios para mejorar la salud del paciente.

Puntos de seguridad

La cirugía torácica bajo anestesia general presenta resultados quirúrgicos equivalentes a los de la cirugía torácica con el paciente despierto y se correlaciona con menor morbilidad, siempre recordando que debe estar en manos expertas, como debe ser en todos los procedimientos de alta complejidad.

Varios estudios concluyen que la CTNI es superior a la cirugía torácica bajo anestesia general al reducir el tiempo de quirófano y la incidencia de infecciones respiratorias posoperatorias y del síndrome de distrés respiratorio agudo. Esta técnica tiene también como objetivo disminuir la mortalidad relacionada a complicaciones de la intubación, etc. y mejorar los resultados perioperatorios, con menor necesidad de cuidados de enfermería, menores costos y estancias hospitalarias más cortas. Durante la CTNI solo debe participar personal capacitado, tanto en cirugía torácica como en anestesia.

Antes de realizar este tipo de cirugías y anestesia, es preciso que los profesionales participen de programas de educación y entrenamiento en cirugía torácica con pacientes no intubados, idealmente en centros de alto volumen y bajo supervisión de un experto. Para adquirir experiencia en cirugía torácica con el paciente despierto, cirujanos y anestesiólogos deberían comenzar con procedimientos menores en pacientes estrictamente seleccionados y en un entorno de especialistas y con complejidad institucional, para garantizar los mejores resultados.

Casos más complejos deben seleccionarse con cuidado y en un grupo multidisciplinarios de profesionales con experiencia y conocimientos clínico-quirúrgicos.

Contraindicaciones y criterios para cambiar la técnica

El equipo que realiza estas cirugías y anestesia, debe tener muy presente cuando pasar de este método al convencional, para no alterar el resultado de la cirugía ni la salud del paciente. Para esto, hay que tener en cuenta lo siguiente:

Contraindicaciones para usar esta técnica

Vía aérea difícil conocida (dificultad para una anestesia {intubación} convencional), obesidad mórbida (IMC > 30–35 kg/m²), inestabilidad hemodinámica, adherencias pleurales severas o incapacidad del paciente para cooperar. Parálisis contralateral del nervio frénico, tos persistente o secreciones excesivas de la vía aérea y alto riesgo de aspiración. Disfunción cardiopulmonar grave, entre otras.

Cambio a una anestesia convencional

Varía entre el 2% y el 10%.

• Dificultades quirúrgicas:

  • Colapso pulmonar insatisfactorio.

  • Sangrado importante.

  • Adhesiones densas.

  • Movimiento mediastínico significativo.

  • Complicaciones durante la cirugía.

  • Falta de progresión de la cirugía durante un período significativo.

• Dificultades anestésicas:

  • Analgesia insuficiente.

  • Sedación inadecuada.

  • Alteraciones de los gases sanguíneos. Frecuencia respiratoria mayor 30 respiraciones por min).

  • Movimiento mediastínico y diafragmático excesivo.

  • Movimientos respiratorios profundos.

  • Inestabilidad hemodinámica.

  • Ataque de pánico.

  • Deseo voluntario del paciente.

Resultados y recomendaciones

• Resultados: Disminución del daño pulmonar inducido por ventilador y neumonías y colapso de segmentos pulmonares (atelectasias), menor respuesta inflamatoria sistémica, menor dolor postoperatorio y estancias hospitalarias significativamente reducidas.

• Recomendaciones de Consenso: Evaluación multidisciplinaria rigurosa, establecimiento previo de un protocolo de conversión electiva no urgente y progresión adecuada en la curva de aprendizaje antes de abordar resecciones complejas.

El mensaje final es que: la formación y capacitación permanente en tecnologías de última generación, proporcionan a nuestros pacientes muchas alternativas para el tratamiento de sus patologías, resultados y menor estancia hospitalaria.